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Questão pública

Questão de Direito Sanitário e Saúde

Instituto AOCP - SES SC - Médico - Área Cirurgia Oncológica - 2026 • AOCP • 2026

ID 146804 Direito Sanitário e Saúde AOCP Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina Médico - Área Cirurgia Oncológica 2026
O coordenador do Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) de um hospital universitário apresenta o relatório anual à diretoria, e os dados mostram um aumento de 40% no número de notificações de incidentes em relação ao ano anterior, sendo que 90% destes foram classificados como near miss (quase erro) ou incidentes sem dano. Diante desses dados e baseando-se na RDC 36/2013 e nos princípios da Cultura de Segurança, qual é a interpretação técnica correta e a conduta a ser adotada?
A
O aumento das notificações indica, inequivocamente, uma piora na qualidade assistencial e insegurança nos processos, exigindo a identificação imediata e punição dos profissionais reincidentes.
B
O foco da gestão deve ser redirecionado exclusivamente para os incidentes com dano permanente, visto que a RDC 36/2013 desobriga a análise de eventos que não geraram lesão ao paciente.
C
As notificações de near miss devem ser descartadas da análise estatística do NSP, pois, por definição, não atingiram o paciente e distorcem os indicadores de qualidade hospitalar.
D
A diretoria deve intervir para restringir o acesso ao sistema de notificação, garantindo que apenas eventos adversos graves ( sentinel events ) sejam registrados para não comprometer a reputação institucional.
E
O cenário sugere o fortalecimento da Cultura de Segurança, pois o aumento de relatos de incidentes sem dano demonstra confiança da equipe no sistema de notificação não punitivo ( just culture ).
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